보험금 청구와 지급 안내

▶보험금 지급사유 발생의 통지

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서

정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사

실을 회사에 알려야 합니다.

▶보험금 청구

보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서 (회사 양식)

② 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서,

의사처방전(처방조제비) 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는

사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우 본

인의 인감증명서 포함)

④ 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

제1항 제2호의 사고증명서는「의료법」제3조(의료기관)에서 규정한

국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서

발급한 것이어야 합니다.

【의료법 제3조(의료기관)】

-의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원

2. 조산원

3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원,종합병원

▶보험금의 지급절차

회사는 보험금의 청구에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며,그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 

▶제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.

다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

① 소송제기

② 분쟁조정 신청

③ 수사기관의 조사

④ 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

⑤ 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피

보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사

유의 조사와 확인이 지연되는 경우

⑥ 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로

한 경우 

제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 

회사는 제1항에서 정한 지급 기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 <붙임2>에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다. 

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 따른 조사 요청에동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를지급하지 않습니다. 

▶회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등

을 명시하고 설명합니다. 

▶보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는「의료법」제3조 (의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 

▶회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제,「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다. 

▶회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자,피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.