[4편]실손 보험에서 보장하지 않는것들 정리

실손 보험은 병원에서 치료받은 대부분의 것들을 보장해주지만, 모든것을 보장하지는 않습니다. 약관상 보장하지 않는 것들에 대해서 알려드리도록 하겠습니다. 

실비에서 보상하지 않는 사항.

1. 고의로 자신을 해친경우.(단, 심실상실 등으로 의사 결정을 자유로이

할수 없는 상태에서 자신을 해친 사실을 증명할 경우에는 보상합니다.)

2. 계약자나 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 안됩니다.(보험사기에 해당되겠죠.)

3. 외국의 무력행사나 전쟁,혁명,내란,사변, 폭동도 보상 안됩니다.

4. 정당한 사유없이 입원 기간중에 의사의 지시를 따르지 않았거나, 통원치료가 가능하다고 인정됨에도 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 보장 안됩니다.

5. 치과치료나 한방치료에서 영수증상 비급여 부분은 보장안됩니다.

치과치료:안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 치료를 제외하고 보장

한방치료:'한의사'를 제외한 '의사'의 의료행위로 발생한 의료비는 보장

6. 요양급여 중 본인 부담금의 경우 국민건강보험 법령에 따라 국민건강보험 공단으로부터 사전이나 사후 환급이 가능한 금액은 보상 안됩니다.

7. 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인 부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상 안됩니다. 

8. 건강검진이나 예방접종,인공 유산에 드는 비용은 보장이 안되지만,검사결과상 이상 소견으로 발생한 추가 의료 비용은 보상됩니다. 

9. 비타민제,영양제, 보신용 약,호르몬 투약,친자확인 진단,불임수술,불임검사,불임복원술,성장촉진,보조생식술(체내,체외 인공수정 포함), 의약외품과 관련해 소요된 비용은 보상 안됩니다.

10. 의치,의안,의수족,안경,콘택트렌즈,목발,보청기,팔걸이,보조기등 진료재료의 구입및 대체 비용은 보상이 안되며, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상 됩니다. 

11.쌍꺼풀 수술,코성형수술(융비술),유방 확대나 축소술,지방흡입술,주름살

제거등 미용목적은 보상 안됩니다. 

- 안검하수,안검내반등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술     은 보상 됩니다. 

- 유방암 환자의 유방 재건술은 보상 됩니다.

12.사시교정,안와격리증의 교정 등 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의

수술은 보상 안됩니다. 

13.안경,콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술을 보상 안됩니다. 

14. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술은 보상안됩니다. 

15. 이외의 외모개선 목적 치료에 해당하는 국민건강보험 비급여 대상에

해당하는 치료 역시 보상안됩니다. 

16.진료와 무관한 전화료,TV시청료,각종 증명료등의 각종 비용과의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용,간병비도 제외됩니다.

17.산재보험이나 자동차보험에서 보상받는 의료비는 보상안됩니다. 단, 본인부담 의료비는 공제금액을 빼고 보상됩니다. 

18. 요양기관이 아닌 외국 의료기관에서 발생한 의료비도 보상 안됩니다.

19. '제7차 한국표준질병사인분류'에 따른 다음 의료비는 보상 안됩니다.

- 정신 및 행동장애(F04~F99) , 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성

유산,불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98) , 임신,출산(제왕절개 포함),

산후기로 입원한 경우(O00~O99) , 선천성 뇌질환(Q00~Q04) , 비만(E66), 

요실금(N39.3 , N39.4, R32) , 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당되지 

않는 부분(K60~K62, K64)은 보상되지 않습니다. 

다만, 정신 및 행동장애에서 F04~F09,F20~F29,F30~F39,F40~F48,

F90~F98 과 관련한 치료에서 발생한 '국민건강보험법'에 따른 요양

급여에 해당되는 의료비는 보상됩니다.

20. 단순한 피로나 권태는 보상하지 않습니다. 

21. 주근깨, 다모, 무모,백모증,딸기코(주사비),점,모반,사마귀,여드름,노화현상으로 인한 탈모등 피부질환은 보상하지 않습니다. 

다만, 피보험자가 보험 가입당시 태아인 경우에는 화염상 모반등 

선천성 비신생물성모반(q82.5)은 보상이 됩니다.

22. 발기부전,불감증,단순 코골음,치료가 동반되지 않은 단순 포경, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반등의 안과질환은 보상안됩니다.

다만, 단순 코골음이 아닌 수면무호흡증(G47.3)은 보상됩니다. 

23. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비는 보상 안됩니다.

다만, '의료법'에서 정한 의료인의 진료상이나 치료중 혈액에 의한

HIV 감연은 진료기록을 통해 객관적인 확인이 가능할 경우 보상 

받으실 수 있습니다.

24. [응급의료에 관한 법률] 및 동 시행 규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료는 보상되지 않아 본인이 부담해야 합니다.