호흡기질환 수술비 보장 내용

호흡기 질환의 정의 및 진단확정

1. 이 특별약관에서 “호흡기질환”이라 함은 호흡기질환 분류표(【별표31】 참조)에서 정한 질병으로 급성상기도질환, 상세불명의 상기도질환, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 단순성 및 점액농성 만성기관지염, 상세불명의 만성 기관지염, 천식, 천식지속상태, 폐렴, 재향군인병, 폐렴이 합병된 홍역을 말하며, 질병분류기준은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다.

2. “호흡기질환”의 “진단확정”은 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항(【부록】 참조)에 규정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다.

호흡기 질환 수술의 정의와 장소

1. 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로써 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 

또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 

다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, NerveBlock)은 제외합니다.

2. 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항(【부록】 참조)에 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

호흡기 질환 수술비 지급사유

회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조(“호흡기질환”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “호흡기질환”으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 호흡기질환수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

호흡기 질환 수술비 지급에 관한 세부규정

1. 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 “호흡기질환”으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

2. 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 “호흡기질환”이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

3. 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제1절. 공통조항 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

4. 보통약관 제1절. 공통조항 제34조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우에는 부활일을 제2항의 청약일로 봅니다.