메리츠 30대 질병수술비 약관 내용

30대 질병수술비 지급 사유

 

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에「30대질병」으로 진단확정되고 그「30대질병」의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 아래의 금액을 30대질병수술비로 지급합니다.

 

2. 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 제4조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 레이저(Laser) 수술의 경우, 수술 개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 30대질병수술비를 지급하며 이후 동일한 기준

으로 반복 지급이 가능합니다.

 

30대 질병수술비 지급 세부규정

 

1. 청약서상「계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)」에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 30대질병수술비 중 해당 질병과 관련한 30대질병수술비를 지급하지 않습니다. 

 

2. 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다. 

 

3. 제2항의「청약일 이후 5년이 지나는 동안」이라 함은 무배당 알파Plus보장보험1704 보통약관(이하「보통약관」이라합니다) 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. 

 

4. 보통약관 제31조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다. 

 

5. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 

 

제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

【의료법 제3조(의료기관)】

 

의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원

2. 조산원

3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

30대 질병의 정의 및 진단확정

 

1. 이 특별약관의「30대질병」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 30대질병으로 분류되는 질병으로,【별표39(30대질병 분류표)】에서 정한 당뇨병질환, 심장질환,고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위․십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 신부전, 폐렴, 결핵, 백내장, 녹내장, 황반변성, 담석증, 사타구니 탈장, 편도염, 축농증, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의 진주종, 귀경화증, 소화기계통의 양성신생물(D13), 중이‧호흡계통 및 흉곽의 양성신생물, 골 및 관절연골의 양성신생물,

조직의 양성신생물, 수막의 양성신생물, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물, 갑상선 및 내분비선의 양성신생물을 말합니다. 

 

 

2.「30대질병」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 

 

단, 뇌혈관질환의 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파,관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

수술의 정의와 장소

 

1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단,절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 

 

단, 흡인, 천자등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의

수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검,복강경검사 등)은 제외합니다.

 

【용어의 정의】

- 절단(切斷) : 특정부위를 잘라 내는 것

- 절제(切除) : 특정부위를 잘라 없애는 것

- 흡인(吸引) : 주사기 등으로 빨아들이는 것

- 천자(穿刺) : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

 

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니다. 

 

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.

 

4. 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser) 수술을 포함합니다. 

 

다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성 질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.