영구치상실 치료비보장 약관

피보험자의 범위

이 특별약관에 있어서 피보험자라 함은 4세 이하의 피보험자를 가입대상으로 합니다.

영구치상실 치료비 지급사유

회사는 제1조(피보험자의 범위)에서 정한 보험증권에 기재된 피보험자가 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 계약해당일 이후의 보험기간 중에「영구치상실」을 입은 경우에는 보험수익자에게 영구치당 이 특별약관의 보험가입금액을 영구치상실치료비로 지급합니다.

영구치상실 치료비 지급 세부규정

1. 이 특별약관의 보장개시일은 피보험자의 보험나이 6세 계약해당일로 합니다. 

2. 피보험자가 보장개시일 이후 보험기간 중에 제4조(영구치상실의 정의)에서 정한「영구치상실」을 수반하는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간이 끝난 후 진단과 관련된 직접적인 치료를 하는 경우, 보험기간이 끝나기 전 180일이내의 치아치료는 보상합니다. 

3. 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 

제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

【의료법 제3조(의료기관)】

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의원, 치과의원, 한의원

2. 조산원

3. 병원급 의료기관: 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원,종합병원

영구치 상실의 정의

이 특별약관에서「영구치상실」이란 우식증(齲蝕症) 또는 치주병(齒周病), 외상 등에 의하여 치아가 뿌리까지 손상되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부라도 보존할 수 없다고 판단되어 치아를 발거(拔去)한 경우를 말합니다. 

다만, 아래의 원인으로 발거(拔去)하는 경우는 제외합니다.

① 제3대구치(사랑니)를 발거하는 경우

② 교정 및 위치이상 : 교정치료를 위하여 발거(拔去)하였거나 위치 이상으로 심미적인 개선을 위하여 발거(拔去)한 경우

③ 맹출장애 : 부분 매복되거나, 완전 매복되어 발거(拔去)한 경우

보험금의 청구

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서 등

㉠ 치과치료 진단서(이하의 내용이 포함되어야 합니다)

⑴ 발거한 영구치의 위치(또는 치아번호) 및 발거일자

⑵ 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태

⑶ 직접적인 영구치 발거원인

㉡ 치과진료기록 사본

㉢ 회사는 상기 “㉠”, “㉡” 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 영구치 발거 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류 

2. 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 치과치료관련 증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급받은 것이어야 합니다.

보험기간

이 특별약관의 보험기간은 3년으로 합니다. 

다만, 갱신시점의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험나이(갱신시점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의 기간이 3년 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.

특별약관의 소멸

이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.