16대 질병수술비 약관 내용

제 1조 - "16대 질병"의 정의와 진단

1) 이 특별약관에서 “16대질병”이라 함은 16대질병 분류표(본문 하단 참조)에 정한 질병으로 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 위·십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하기도질환, 폐렴, 관절염, 백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 생식기질환을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준 질병사인분류에 따릅니다.

2)  “16대질병”의 “진단확정”은 의료법에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다.

제 2조 - 수술의 정의

1) 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로써 의사의 관리 하에 직접적인 치료 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, NerveBlock)은 제외합니다.

2) “16대질병” 중 “눈 관련 질환”의 경우, 제1항에서 정한 “수술”에 레이저(Laser)수술을 포함합니다.

3) 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항(【부록】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

제 3조 - 16대 질병수술비 보험금 지급사유

1) 회사는 피보험자가 보험기간 중 제1조(“16대질병”의 정의 및 진단확정)

에서 정한 “16대질병”으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 가입금액을 16대질병수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

2) 제1항에도 불구하고 “16대질병” 중 “눈 관련 질환”의 직접적인 치료를 

목적으로 레이저(Laser)수술을 받은 경우, 수술개시일부터 60일이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술비 보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복지급이 가능합니다.

제 4조 - 16대 질병수술비 지급 규정

1) 고지의무에 해당하는 “16대질병”으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다. 

2) 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 “16대질병”이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

 3) 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

4) 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))이 이루어진 경우에는 부활일을 제2항의 청약일로 봅니다.

제 5조 - 보장기간

이 특별약관의 보험기간은 보통약관의 보험기간에도 불구하고 이 특별약관의 계약시점에 계약자가 선택한 보험기간을 적용합니다.

16대 질병수술비 분류표